6.8. Позитивный смысл болезни - Chapter 6. SANIMENTAL MEDICATION OF

Это окончание невероятной информации про смысловое опосредствование телесности.

...

слу чае мы имеем дело с перцептивной защитой как нарушением осмысления, структурации угрожающих стимулов. Такой тип защи ты может быть, видимо, с большей точностью назван «семантико-перцептивной» защитой. Она заключается в повышении степени неопределенности тревожных, угрожающих стимулов, переводе их в разряд «непонятных», «неясных». Особенность семантико-перцептивной защиты состоит в том, что она, в принципе, приводит не столько к снижению негативной оценки угрожающего стимула, сколько к изменению степени его осознанности. В первую очередь — это защита от «содержания», «смысла» стимула и лишь затем — отношение к нему.

В этих результатах обращают на себя внимание два момента: угрожающие сюжеты плохо структурируются, приобретая смысл «не ясных», «неопределенных», но это, тем не менее, не мешает оценивать их весьма негативно.

Объяснить это противоречие можно, только признав существо вание разных уровней переработки информации и ее осмысления. Восприятие на уровне «первовидения» и есть тот момент, когда решается: следует ли разворачивать систему значений (и соответственно вербализованных смыслов) или ввиду их преградности и непере носимости следует повысить пороги восприятия и понимания.

На уровне «первовидения» происходит оценка самых грубых, но и самых важных свойств объекта: опасен ли он, хорош ли. Но это может происходить не иначе как через «первосмысл-эмоциональное значение», так как нельзя быть «опасным» или «хорошим» вообще, но лишь в контексте потребностей и смысловых образований. По-видимому, это необходимое требование ко всем типам защитных процессов, так как в ином случае их функционирование остается

непонятным.

В утилитарных целях можно составить примерный список защитных процессов, порождаемых негативным смыслом болезни:

а) сенсорная десенсибилизация или повышение уровня порогов;

б) отрицание реальности;

в) вытеснение — забывание обследований, необходимых ана лизов, запущенность;

г) регрессия (частые транзиторные псевдодеменции в диагностическом периоде у онкологических больных);

д) рационализация (псевдоразумное объяснение происходяще го, подбор нейтральной концепции);

е) дискредитация: недоверие к врачам, считающим, что у боль ного тяжелое заболевание;

ж) семантико-перцептивная защита: нарушение структурации угрожающих стимулов («неясный» симптом).

Этот список, безусловно, не полон и включает лишь наиболее часто встречающиеся и демонстративные феномены.

6.8. Позитивный смысл болезни

Необычность названия данного параграфа имеет свое обоснование: любой медицинский работник неоднократно сталкивался с особым классом больных, извлекающих из своей болезни своеобразную выгоду. «Возможность подобного феномена заключается в том, что болезнь характеризуется не только психосоматическим страданием. Заболевание формирует особую органическую систему "индивид—общество". В ней создается особый психосоматический функциональный орган болезни, специфическая, часто более благоприятная для индивида система межличностных отношений» (Тищенко, 19875, с. 185). Больному ребенку или старику уделяется больше внимания в семье, больной человек пользуется особым, предпочтительным правовым и экономическим статусом в обще стве. В медицинской среде даже ходит несколько циничная шутка: «Туберкулезный больной плачет в жизни два раза: первый — когда его ставят на учет, а второй — когда снимают с него». Экзистенциа листски ориентированные исследователи подчеркивают в болезни момент оправдания: психическая болезнь снимает обвинения в не успешности адаптации, а физическая может стать средством избав ления от унизительного состояния более слабого, более низкого в социальном положении, средством добиться интереса и сочувствия у других людей { Delay , 1961). В обществах европейского типа бо лезнь дает легальную возможность отказа от индивидуальной ответственности за неудачи, возможность сохранения высокой само оценки, несмотря на отсутствие ее адекватного подтверждения. Особенно часты случаи приобретения болезнью позитивного смысла в тоталитарных обществах, где болезнь позволяет морально оправдать эскейпистские тенденции ухода в своеобразную «экологичекую нишу».

У хронически больных достаточно часто возникают рентные установки, позволяющие им извлекать из своего состояния определенные преимущества: пенсию, внимание, уход, особое отноше ние, конкретные материальные льготы, оправданное «бегство от свободы», узаконенную возможность регрессии. У лиц, склонных к озабоченности по поводу своего здоровья или со сформировавши мися стереотипами «бегства в болезнь», заболевания имеют оче видный позитивный смысл (хотя и не всегда осознанный).

Это явление настолько типичное, что вошло в Американскую классификацию психических расстройств DSM - IV в виде трех пунктов, позволяющих дифференцировать функциональные алги-ческие расстройства от органических { Stuart et al ., 1986):

1) существование временной связи между психологической про блемой и развитием или ухудшением болезненного синдрома;

• боль дает возможность пациенту избегнуть нежелательной деятельности;

• боль дает пациенту право достичь определенной социальной поддержки, которая не может быть достигнута другим способом.

Среди больных раком желудка мы достаточно часто наблюдали реализацию этой тенденции. В 8 % случаев (выборка 250 человек) пациенты приспосабливаются к своей роли «тяжелого больного», извлекая из своего состояния выгоды или разного рода льготы, требуя особого отношения к себе и манипулируя своими близкими. Такие случаи «рентных установок» или «условной желательности болезни» очень опасны, плохо коррегируются и требуют своевре менной профилактики. В противном случае мы сталкиваемся с «немотивированными больными», не усваивающими и не принимаю щими конечную цель реабилитационой программы — социальную адаптацию, а требующими бесконечного повторения стационарно го восстановительного лечения (Тхостов, Лактионова, 1990).

Позитивный смысл, в основном, имеет именно болезнь, а не ее конкретная симптоматика, и больные обычно ограничиваются усвоением мифа болезни, тогда как система телесных значений остается мало проработанной и непропорционально неразвитой. Модели болезни усваиваются из опыта, книг, наблюдений за ок ружающими, при этом выбор часто определяется эстетическими критериями: выбираются не смертельные, но достаточно тяжелые болезни, требующие ухода за больным, но не мешающие ему полу чать удовольствие от жизни, болезни, имеющие романтический ореол, и крайне редко — неэстетические болезни, нарушающие возможные контакты и симпатии к больному ( Herzlich , Pierret , 1984). Поскольку в первую очередь усваивается миф болезни, то конкретные симптомы часто не подтверждают его. Так, у истери ческих больных парезы и болевые синдромы соответствуют их представлениям об устройстве организма, не совпадая с анатоми ческими зонами иннервации и практически никогда не затрагивая тазовых функций (видимо, ввиду их неэстетичности). Историчес кий патоморфоз истерии демонстрирует излюбленные мифы болез ни, доминировавшие в разные эпохи: демонические концепции — в древнем мире и средневековье, имитация романтических бо лезней, таких как туберкулез, обмороки и лихорадки — в конце XVII — начале XIX в., болезни сердца — в наше время ( Якубик, 1982). Очень богатую феноменологию позитивного смысла болезни можно найти в исследованиях по истерии {Там же). Позитивный смысл могут приобретать даже болезни, имевшие вначале отчетли во преградный смысл, как например рак, правда, после того, как непосредственная опасность миновала.

Приведем клиническое наблюдение такого случая.

Больная А.Н.Д., 47 дет. Диагноз: рак яичников, состояние после надвлагалищной ампутации матки с придатками, химиотерапии.

Больна более 10 лет. Все это время находилась на инвалидности 1 группы, что ее очень устраивало. Занимает особое положение в се мье, требует постоянной заботы и ухода за собой, полностью избавлена от домашней работы. Часто посещает друзей, театры, курорты, считая, что ей нужны «положительные эмоции». Около 1/2 года назад во время очередного обследования при пересмотре группы инвалид ности состояние больной резко ухудшилось. Больная считает, что у нее опухоль средостения (при одном из обследований было заподоз рено накопление изотопов), отмечает затрудненное дыхание, невоз можность пользоваться общественным транспортом, боли внизу живота. «Массажист сказал, что прощупал у нее опухоль» позвоноч ника. К беседе с психологом относится очень настороженно, подозрительно, считая, что ее осматривают, чтобы «снять инвалидность» и отказать в лечении. Объективно: практически здорова.

Больные с позитивным смыслом болезни составляют основную категорию так называемых «трудных больных» и единственный эффективный в этом случае способ коррекции — лишение болезни приносимых ею «вторичных выгод», либо длительная психотерапев тическая работа по демонстрации больному «упущенных из-за болезни возможностей».

6.9. Конфликтный смысл болезни

Конфликтный смысл болезнь приобретает тогда, когда она способствует достижению одних мотивов и препятствует достижению других.

Конфликтный смысл может реализоваться в простом случае тре бования ограничения активности в целях сохранения здоровья, что противоречит необходимости реализации других мотивов, свя занных с достижениями. При этом в зависимости от побудительной силы конфликтующих мотивов результатом будет либо игнорирова ние болезни, либо отказ от честолюбивых планов, либо постоян ные колебания между ними.

Однако значительно чаще конфликтный смысл болезнь при обретает, включаясь в более широкие смысловые образования. Это связано с тем, что болезнь — не изолированный феномен.

Специфическая ситуация тяжелой соматической болезни акту ализирует у больных мотив сохранения жизни, который становит ся главным побудительным мотивом их деятельности. Значимыми кажутся только события, связанные с сохранением жизни. Ак-

тивность, целеустремленность, установка на самореализацию и достижения в ситуации тяжелого, опасного заболевания теряют свой смысл. Необходимыми и осмысленными представляются лишь фор мы деятельности, направленные на лечение и связанные с потреб ностями физического существования. Центральным психологическим механизмом личностных изменений в этих случаях становится «сдвиг цели на мотив», лишающий многие мотивы их собственной побудительной и смыслообразующей функции и делая целями в сохранении жизни (Тхостов, 1980).

Все ощущения, связанные с терапевтическим процессом, приобретают новый оттенок; легко переносятся самые тяжелые меди цинские процедуры, больные стремятся ускорить лечение, сколь бы оно ни было физически тяжелым и травматичным, если, по их мне нию, оно способно избавить их от заболевания. Таковы же страда ния голодающих при «очищениях от шлаков» и последователей раз личных диет. С другой стороны, отвергается и тяжело переносится все, что противоречит этому мотиву: активные действия, физичес кие нагрузки, общение и пр. Аутизация, замкнутость, отчужден ность, эмоциональное обеднение больных тяжелыми соматически ми заболеваниями в значительной степени обусловлены сужением круга актуальных мотивов. Доминирование ведущего мотива сохра нения жизни придает особую специфику всей психической жизни больного, переструктурирует систему ценностей, все мироощуще ние. Как отмечают сами больные, «все стало другим», «теперь я по- другому ко всему отношусь».

In the studies conducted by us together with D.A. Stepanovich and N.G. Koshug, it was experimentally shown to change the structural organization of self-esteem of cancer patients, associated with the change of real motives. Actual, retrospective and prospective self-assessments of patients by 32 parameters were subjected to factor analysis. It was assumed that, despite the diversity of qualities by which a person can evaluate himself, there are a finite number of variables that are hierarchically subordinate depending on the personal significance of a particular assessed quality and how it is included in current needs. The experiment involved 100 patients with breast cancer, 50 patients with gastric cancer and 100 healthy subjects who served as the control group. The motive of preserving life, becoming the main motivating and sense-forming motive in the activity of patients with cology, puts in the forefront in the hierarchical construction of self-assessment the factor of "health and social well-being" in place of the factor of "activity" providing the maximum contribution to the total dispersion of self-assessment of healthy subjects. The energetic qualities, which dominate in the structure of self-esteem of healthy subjects and are closely related to the effectiveness of self-realization, the success of labor activity and social adaptation, in oncological patients are determined primarily by their well-being or health. The structure of the patient's self-assessment is less differentiated than the self-assessment of healthy subjects, the selected factors are more generalized, global, with a significantly greater contribution to the overall variance. The scales in their composition are more interdependent and linked with scales of health and health. In cancer patients, the health factor becomes the leading component of self-esteem, its semantic field is significantly expanding, including qualities that form independent and independent evaluations in healthy subjects. These changes are not local, retrospective self-esteem is distorted to the same extent, and even more prospectively. Conflicting meaning of the disease is resolved by restructuring the hierarchy of motives, changing value orientations (in particular, changing the system of self-esteem), which retain only external similarities with similar structures in healthy subjects (Tkhostov, Stepanovich, 1987; Koschug, 1990).

In each case, the result of resolving the conflict between the motive of life preservation and other motives is associated with the characteristics of semantic formations: their stability, development, involvement in higher general cultural value systems, features of mentality, type of attitude to life. The richer the semantic formations are formed and more stable, the less likely the conflicting meaning of the disease will lead to a narrowing of the circle of vital activity ( Nikolaeva, 1987). The phenomenon of “shifting goals to a motive” or a complete subordination of an activity to the motive of preserving life can be realized only when they are underdeveloped, in other cases it is transitive, situational, and sustainable semantic education can later re-enrich the motivational sphere of the patient.

A very interesting study of semantic regulation of activity in hypochondriacal states was conducted by I.A. Saparova (1989). As the main types of semantic formations, she used the selected MM. Bakhtin (1986) categories of aesthetic and ethical-volitional attitude to life. According to the author, one of the psychological mechanisms for the emergence and stabilization of hypochondriacal states is the absence of a value-semantic level of self-regulation or its disharmonious development. As a recommendation, the author advises in psychocorrectional work to restore patients' processes of meaning creation and meaning-building and not to allow their health to become the only value education.

The possibility of rehabilitating patients with a “hypochondrial resolution of the conflict” is associated with the use of safe motivational links. It should be noted that the more mediated the central motive of the preservation of life, the more developed humane semantic education, the more promising the rehabilitation prognosis and the wider field for psychotherapeutic activity.

When building a rehabilitation program, it is absolutely useful for the patient to call on the patient to “vigorous activity” if the activity in his opinion contradicts “the preservation of life and the saving of forces”. Before the patient should set specific goals, in an understandable way associated with the dominant motive of "saving life". Recommendations of an active lifestyle, the need for work activity should not contradict the preservation of health, and even be associated with it, subjectively justified. In this case, various forms of therapy that organize patients' leisure, distract from hypochondriac experiences and give the necessary psycho-physiological load are very useful. In addition to their direct goal - enhancing the physical abilities of the body and training functional systems, they serve as a good basis for communication, thus fulfilling psychotherapeutic functions.

6.10. Semantic education

The idea that the conflicting meaning of a disease is resolved not in the direct struggle of motives, but in the context of sustainable semantic education, allows us to understand the cultural, religious, religious and ethnic diversity of experiencing the disease and its relation to it.

Thus, the noted difference in the degree of freedom of expression of a painful state in European and Eastern cultures, in our opinion, is associated with different aesthetic and ethical perceptions of the disease. Europeans with greater freedom demonstrate their diseases than, for example, the Chinese or the Indians, who consider that it is not quite decent to be ill (or to manifest the disease) ( Zborobski , 1952).

The culture of stoicism, masculinity, which requires the ability of a person not to notice to endure difficulties, is reflected in the differences

perception of the same symptom: the Irish complain only when the pain becomes unbearable, while the inhabitants of the Mediterranean tend to experience the most insignificant ailments affectively. Thermal radiation, which the inhabitants of the Mediterranean basin (Italians, Jews) perceived as painful irritation, people of northern European origin are referred to as simply heat ( Hardy , Wolf , Goodell , 1952). Among the Eastern peoples, the painful sensations are incomparably worse for women (for whom such weakness is permissible) than for men, while sex differences among Europeans are not so pronounced and sometimes turned upside down.

Semantic relationships help to understand why Protestants are most concerned about possible disability, whereas those who practice classical Catholicism are focused on experiencing the disease as such and rarely think about the consequences: the Reformed Church, unlike Catholicism, ascribes a special moral value to labor.

It would be very interesting to compare the meaning of the disease for different types of mentality based on different systems of values, expectations, orientation to the final or infinite existence of a person, attribution of responsibility, etc. - but this task requires the combined efforts of many specialists. Let us cite for illustration only one example borrowed from SS. Averintsev, on the difference between the Old Testament and the ancient perception of the body: “The Old Testament perception of a person is no less forest than the Greek, but only for him the body is not a posture, but pain, not a gesture — but a thrill, not volume plastic of muscles — but a bruise “hidden bowels”: this body is not contemplated from the outside, but is sensed from the inside and its image is not formed from the impressions of the eye, but from the vibration of the womb - the image of a suffering and tormenting body, in which, however, there is such a warm, celiac, cordial warmth of intimacy which is alien to the statue He constantly exhibits himself on the body of the Hellenic athlete ” (Averintsev, 1973, p. 160). Without pretending to fully decipher this phenomenon, we note that these two types of physicality correspond not only to two different ways of its objectification, which give rise to an “internal” and “external” body, but also to different types of understanding of painful manifestations. If in ancient culture a disease is a punishment sent from outside and interfering with a normal hedonistic existence (the body objectified by the disease is “not a normal” body), then the Old Testament perception considered suffering as a blessing, and the disease as a person’s fault, payment for sinfulness. and at the same time the opportunity to atone for one’s sin through illness (then the body, objectified by illness, is the “true” body).

We will try to briefly summarize our reasoning.

So, the intraceptive sensation in the structure of the internal pattern of the disease, having passed the meaning and finding its subjective existence in the categories of modality and space of the body, through mythologization becomes a symptom and gets meaning in the context of life. The meaning of the disease is of vital importance for the subject of the circumstances of the disease in relation to the motives of its activities. This becomes possible because the disease bears not only painful sensations, but also affects the basics of its biological and social being, meaning the disease is revealed to the entire sphere of human existence.

In terms of the quality of their attitude to the main motives of human activity, there are three main senses of the disease: “barrier”, “positive” and “conflict”. According to the form of its existence, meaning expresses itself through the values ​​of different levels (from myth to emotional values) by choosing or rejecting, restricting or expanding the semantic field of meaning and its design.

The problem of semantic mediation of physicality and intraception in the context of the internal picture of the disease is very complex and diverse, and we have tried only to outline some ways for further research.

Although most diseases are controlled by biological events, becoming the content of consciousness, they turn into objects of a different kind, acquiring their subjective existence in mental categories. Not to mention the fact that part of the disease is born in the categories of the mental and exists in the sense, myth, language, biological treatment can not completely solve the problem of treatment, if it can not be also transported into the subjective. The question of what is true, real, is meaningless. Yes, the biology of the disease is real, but the psychology of the disease is no less real. In order not to see this, it is necessary not to want to open your eyes. Biological approach to treatment can not replace the psychological, as, indeed, and vice versa.

Продолжение:

Часть 1 Chapter 6. SANIMENTAL MEDICATION OF THE BODY
Часть 2 6.8. Позитивный смысл болезни - Chapter 6. SANIMENTAL MEDICATION OF